Description clinique de la maladie indemnisable (juin 2011)
I. Sciatique
Définition
Il s’agit de la conséquence d‘un conflit mécanique entre une racine du nerf sciatique et un disque inter-vertébral. La sciatique, ou sciatalgie ou radiculalgie sciatique, est la réaction douloureuse et inflammatoire d’une des racines du nerf sciatique à son refoulement et sa compression. Les disques intervertébraux assurent la résistance à la transmission des forces de pesanteur et permettent les mouvements amples et multidirectionnels de la colonne vertébrale. Chaque disque est formé d’un noyau central gélatineux (nucleus pulposus) et d’un anneau fibreux périphérique (annulus fibrosus) dont les fibres s’insèrent sur les plateaux vertébraux. Le disque est recouvert en arrière par le ligament vertébral commun. Les racines du nerf sciatique croisent le disque contre lequel elles sont plaquées par une gaine méningée. Ce collet méningé maintient la racine au contact du disque et l’empêche de fuir devant lui ce qui explique qu’une saillie de disque même discrète peut retentir sur le nerf.
Une hernie discale se définit comme la saillie de matériel du noyau à travers l’anneau fibreux déchiré. Le fragment de noyau peut être recouvert par le ligament vertébral postérieur (hernie non extériorisée sous-ligamentaire) ou faire irruption dans l’espace épidural (hernie extériorisée trans-ligamentaire).
Diagnostic
Le tableau clinique de sciatique est essentiellement représenté par une douleur plus ou moins intense d’apparition progressive ou brutale dans le territoire du nerf sciatique, souvent précédée par une lombalgie. La symptomatologie peut être uni ou bilatérale, selon la position plus ou moins médiane de la hernie et son volume dans le canal rachidien. La douleur issue de la lésion de la cinquième racine lombaire part de la fesse, suit la face postéro-externe de la cuisse, la face externe ou postéro-externe de la jambe, passe en avant de la malléole externe, sur le dos du pied et se termine sur le premier orteil, où des paresthésies remplacent souvent les douleurs. La douleur de la face externe du pli inguinal est fréquente.
La douleur issue de la lésion de la première racine sacrée part de la fesse, suit la face postérieure de la cuisse et de la jambe, passe derrière la malléole externe, longe la plante et la face externe du pied et se termine au niveau des deux derniers orteils, où des paresthésies remplacent souvent les douleurs. Le réflexe achilléen est fréquemment aboli. La douleur de la face interne du pli inguinal est fréquente.
Dans les deux cas l’hypoesthésie le long du trajet douloureux est très inconstante.
Le diagnostic d'une hernie discale est assuré par l’imagerie radiologique. La radiographie simple ne permet pas de mettre en évidence une hernie. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou le scanner permettent la mise en évidence d’une hernie discale. Il faut noter les «Recommandations pour la pratique clinique» concernant la «prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois d'évolution» de la Haute autorité de santé où il est écrit que «les examens d'imagerie permettant la mise en évidence du conflit disco-radiculaire ne doivent être prescrits que dans le bilan précédant la réalisation d'un traitement chirurgical ou par nucléolyse de la hernie discale (accord professionnel). Ce traitement n'est envisagé qu'après un délai d'évolution d'au moins 4 à 8 semaines. Cet examen peut être au mieux une IRM, à défaut un scanner en fonction de l'accessibilité à ces techniques». Une hernie apparaît comme une saillie focale dysharmonieuse de matériel discal à travers une déhiscence de l’anneau fibreux. Quatre vingt pour cent environ des hernies discales sont paramédianes dans le canal lombaire, 10 % sont médianes et moins de 10 % sont foraminales ou extraforaminales.
Une discopathie dégénérative, réalisant un assèchement du disque, peut être à l’origine d’une hernie ou donner une image typique d’air intra-discal ou de pincement.
Le diagnostic différentiel est essentiellement celui des sciatiques, non liées à un conflit disco-radiculaire, tronculaires ou radiculaires, symptomatiques d’une autre affection.
Une protrusion discale est un simple refoulement de l’anneau fibreux postérieur qui fait une saillie postérieure harmonieuse, permanente ou intermittente, variable selon la position.
Evolution
L’évolution spontanée de la sciatique non traitée chirurgicalement est généralement favorable.
Ni les signes cliniques, ni la situation anatomique ou la taille de la hernie ne sont prédictifs de l’évolution.
Traitement
Le traitement médical doit être réalisé de façon complète et suffisamment prolongée avant d’envisager la chirurgie ou la nucléolyse. Il peut associer le repos à des thérapeutiques médicamenteuses par différentes voies d’administration.
Facteurs de risque
La grande taille est un facteur de risque ; le poids est un facteur moins important.
Estimation théorique du risque en fonction de l’exposition
Le risque augmente avec l’ancienneté et l’importance de l’exposition sans qu’une relation «dose-effet» soit actuellement clairement définie.
II. Cruralgie
Définition
Il s’agit de la conséquence d’un conflit mécanique entre une racine du nerf crural et un disque inter-vertébral. La cruralgie, ou radiculalgie crurale, est la réaction douloureuse et inflammatoire de la racine du nerf crural à son refoulement et sa compression. Les disques intervertébraux assurent la résistance à la transmission des forces de pesanteur et permettent les mouvements amples et multidirectionnels de la colonne vertébrale. Chaque disque est formé d’un noyau central gélatineux (nucleus pulposus) et d’un anneau fibreux périphérique (annulus fibrosus) dont les fibres s’insèrent sur les plateaux vertébraux. Le disque est recouvert en arrière par le ligament vertébral commun. Les racines du nerf crural croisent les disques contre lesquels elles sont plaquées par une gaine méningée. Ce collet méningé maintient la racine au contact du disque et l’empêche de fuir devant lui ce qui explique qu’une saillie de disque même discrète puisse retentir sur le nerf .
Une hernie discale se définit comme la saillie de matériel du noyau à travers l’anneau fibreux déchiré. Le fragment de noyau peut être recouvert par le ligament vertébral postérieur (hernie non extériorisée sous-ligamentaire) ou faire irruption dans l’espace épidural (hernie extériorisée trans-ligamentaire).
Diagnostic
Le tableau clinique de cruralgie est essentiellement représenté par une douleur plus ou moins intense d’apparition progressive ou brutale dans le territoire du nerf crural, souvent précédée par une lombalgie. La symptomatologie peut être uni ou bilatérale, selon la position plus ou moins médiane de la hernie et son volume dans le canal rachidien. La douleur issue de la lésion de la troisième ou de la quatrième racine lombaire part de la fesse, se situe sur la face antérieure de la cuisse et du genou et peut se prolonger le long du tibia jusqu’au pied en cas d’atteinte de L4. Elle s’accompagne d’une hypoesthésie de la zone crurale antérieure sus rotulienne. Le réflexe rotulien est souvent aboli.
Les rares hernies foraminales et extraforaminales du disque L2-L3 entraînant une compression de la racine L2 se manifestent par des douleurs et une hypoesthésie de la partie haute et interne de la cuisse plutôt que par une vraie cruralgie.
Le diagnostic de hernie discale est assuré par l’imagerie radiologique. La radiographie simple ne permet pas de mettre en évidence une hernie. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou le scanner permettent la mise en évidence d’une hernie discale. Il faut noter que les «Recommandations pour la pratique clinique» de la Haute autorité de santé concernant la «prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois d'évolution» précisent certains points. Ainsi, «les examens d'imagerie permettant la mise en évidence du conflit disco-radiculaire ne doivent être prescrits que dans le bilan précédant la réalisation d'un traitement chirurgical ou par nucléolyse de la hernie discale (accord professionnel). Ce traitement n'est envisagé qu'après un délai d'évolution d'au moins 4 à 8 semaines. Cet examen peut être au mieux une IRM, à défaut un scanner en fonction de l'accessibilité à ces techniques». En imagerie, une hernie apparaît comme une saillie focale dysharmonieuse de matériel discal à travers une déhiscence de l’anneau fibreux. Quatre vingt pour cent environ des hernies discales sont paramédianes dans le canal lombaire, 10 % sont médianes et moins de 10 % sont foraminales ou extraforaminales.
Une discopathie dégénérative, réalisant un assèchement du disque, peut être à l’origine d’une hernie ou donner une image typique d’air intra-discal ou de pincement.
Le diagnostic différentiel est essentiellement celui des cruralgies non liées à un conflit disco-radiculaire, tronculaires ou radiculaires, symptomatiques d’une autre affection.
Une protrusion discale est un simple refoulement de l’anneau fibreux postérieur qui fait une saillie postérieure harmonieuse, permanente ou intermittente, variable selon la position.
Evolution
L’évolution spontanée de la cruralgie non traitée chirurgicalement est généralement favorable.
Ni les signes cliniques, ni la situation anatomique ou la taille de la hernie ne sont prédictifs de l’évolution.
Traitement
Le traitement médical doit être réalisé de façon complète et suffisamment prolongée avant d’envisager la chirurgie ou la nucléolyse. Il peut associer le repos à des thérapeutiques médicamenteuses par différentes voies d’administration.
Facteurs de risque
La grande taille est un facteur de risque ; le poids est un facteur moins important.
Estimation théorique du risque en fonction de l’exposition
Le risque augmente avec l’ancienneté et l’importance de l’exposition sans qu’une relation «dose-effet» soit actuellement clairement définie.